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該市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管開展之初，就充分發(fā)揮信息化、大數(shù)據(jù)的支撐作用，目前已在全市范圍內(nèi)建設(shè)了相當(dāng)完善的監(jiān)管機(jī)制、方式，根據(jù)省市醫(yī)療保障政策等相關(guān)文件要求，現(xiàn)對全市醫(yī)保基金監(jiān)管管理體系進(jìn)一步建設(shè)。為解決這一需求，該市醫(yī)保局決定采用美創(chuàng)科技數(shù)據(jù)治理和可視化方案助力醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，具體如下：

美創(chuàng)科技數(shù)據(jù)治理和可視化方案架構(gòu)

美創(chuàng)數(shù)據(jù)支撐平臺

本項目使用美創(chuàng)數(shù)據(jù)支撐平臺，完成了對醫(yī)保參保庫、資源庫、結(jié)算庫，稽核庫、異地就醫(yī)等各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫的歷史全量數(shù)據(jù)的抽取及增量數(shù)據(jù)的實(shí)時采集。面對大量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)支撐平臺依賴先進(jìn)的底層架構(gòu)設(shè)計，可以做到無侵入、可續(xù)傳、實(shí)時完整的數(shù)據(jù)采集，主要有以下幾大技術(shù)特點(diǎn)：

美創(chuàng)數(shù)據(jù)支撐平臺技術(shù)特點(diǎn)

1、基于日志的非入侵實(shí)時增量采集（對于生產(chǎn)無影響，秒級同步延時）。

2、適配數(shù)據(jù)集中（如各級主管單位做數(shù)據(jù)集中）、數(shù)據(jù)回流（如省集中數(shù)據(jù)分發(fā)）、數(shù)據(jù)遷移、數(shù)據(jù)交換等各種數(shù)據(jù)同步場景。

3、支持空中清洗（在同步過程中進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升）。

4、支持?jǐn)?shù)據(jù)脫敏（保證在數(shù)據(jù)交換過程中的數(shù)據(jù)安全）。

5、支持?jǐn)?shù)據(jù)對賬，對于同步結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的保障，并提供數(shù)據(jù)自動修復(fù)的能力。

正是基于上述優(yōu)秀的產(chǎn)品技術(shù)特點(diǎn)，為本項目后續(xù)整體的數(shù)據(jù)分析及開發(fā)工作提供了堅實(shí)的支撐及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

此次醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)分為醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大腦和醫(yī)療保障基金綜合分析兩部分，以下為具體內(nèi)容：

一、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大腦建設(shè)

1、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管

對全市醫(yī)療保險服務(wù)方面的各指標(biāo)變化進(jìn)行監(jiān)管,包含：當(dāng)日刷卡監(jiān)管、支付金額監(jiān)管、 均次費(fèi)用監(jiān)管、總費(fèi)用監(jiān)管。

2、參保信息監(jiān)管

對參保信息進(jìn)行監(jiān)管,包含：全市參保信息監(jiān)管、參保金額監(jiān)管、城鄉(xiāng)居民參保監(jiān)管。

3、醫(yī)保資源監(jiān)管

對全市醫(yī)保資源及醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)信息監(jiān)管，包含：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源監(jiān)管、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源監(jiān)管、醫(yī)師監(jiān)管以及醫(yī)保資源地圖監(jiān)管。

4、醫(yī)保基金監(jiān)管 

對全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管，主要包含醫(yī)?；鹗杖?、支出監(jiān)管。

5、醫(yī)?；鸾】悼傆[

綜合展示醫(yī)保整體整體情況，醫(yī)保資源概覽，醫(yī)保服務(wù)概覽，醫(yī)?；鸶庞[，患者分析概覽等情況。

6、醫(yī)?；鸢踩刈o(hù)

守護(hù)醫(yī)保基金安全，打擊醫(yī)保欺詐騙保等行為。

部分建設(shè)成果展示

二、醫(yī)療保障基金綜合分析建設(shè)

1、醫(yī)保定點(diǎn)監(jiān)管

資源分布不均衡，配置不公平，是我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的最突出的問題。通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。監(jiān)管功能包含:診療服務(wù)監(jiān)管功能、基金支出監(jiān)管功能、醫(yī)護(hù)資源監(jiān)管功能、床位資源監(jiān)管功能。

2、醫(yī)?；饘?shí)時支付監(jiān)管

醫(yī)保基金實(shí)時支付監(jiān)控，主要通過各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金收支平衡狀況，通過可視化分析手段對收支結(jié)余情況一目了然，通過醫(yī)?；饘?shí)時支付情況分析加強(qiáng)醫(yī)?；饘?shí)時監(jiān)管。監(jiān)管功能包含:醫(yī)?；鹗杖氡O(jiān)管功能、醫(yī)?；鹗杖氡O(jiān)管功能、醫(yī)?；鸾Y(jié)余監(jiān)管功能、醫(yī)?；饘?shí)時支付監(jiān)管功能。

3、患者畫像分析

患者畫像分析，通過患者數(shù)據(jù)進(jìn)行畫像，醫(yī)療患者群體體征及患者個體情況，發(fā)現(xiàn)異常的費(fèi)用并進(jìn)行個案的深入分析。分析功能包含：患者群體畫像分析、患者個人畫像分析、就醫(yī)軌跡分析、醫(yī)療保障基金綜合分析。

4、規(guī)定病種醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管

當(dāng)前，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為危害人民健康的頭號殺手，慢病花費(fèi)也隨之增長，監(jiān)管功能包含：慢病費(fèi)用監(jiān)管功能、住院天數(shù)監(jiān)管功能、詳細(xì)清單監(jiān)管功能。

5、生育患者監(jiān)管

對生育患者提供監(jiān)管功能，監(jiān)管功能包含：生育患者基本畫像功能、住院天數(shù)監(jiān)管功能、詳細(xì)清單監(jiān)管功能。

6、藥品與醫(yī)用耗材監(jiān)管

醫(yī)保系統(tǒng)中的藥品庫存管理監(jiān)管，能夠提供庫存預(yù)警,并且為庫存有效管理提供決策支持已經(jīng)成為醫(yī)保系統(tǒng)所關(guān)注的重大問題。而且能夠從庫存管理數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題,同時還能夠進(jìn)行庫存預(yù)警并，從而實(shí)現(xiàn)藥品庫存進(jìn)行了有效的實(shí)時監(jiān)管。

7、異地就醫(yī)監(jiān)管

通過異地結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險異地結(jié)算的數(shù)據(jù)監(jiān)管。能分區(qū)域進(jìn)行異地結(jié)算信息監(jiān)管，并能通過直觀的地圖展示異地結(jié)算信息。

8、監(jiān)管報表完善

依據(jù)最新的醫(yī)保政策，對醫(yī)保監(jiān)管報表進(jìn)行完善，減少業(yè)務(wù)人員搜集數(shù)據(jù)整合報表的工作量，提升工作效率。

部分建設(shè)成果展示